Cukrzyca ciążowa - diagnostyka, czynniki ryzyka, leczenie

Kilka słów o cukrzycy w ciąży

Kobiety ciężarne mogą cierpieć na dwa podsatwowe typu cukrzycy: cukrzycę przedciążową oraz cukrzycę ciążową. Z cukrzycą przedciążową mamy do czynienia, gdy w ciążę zachodzi kobieta wcześniej chorująca na którykolwiek z typów cukrzycy (cukrzycę typu 1., cukrzycę typu 2., lub rzadsze typy MODY i LADA). Cukrzyca może być niepowikłana lub z powikłaniami, takimi jak: retinopatia, nefropatia, neuropatia lub choroby serca, które są szczególnie niebezpieczne dla kobiety w ciąży. Niekiedy o diagnozie cukrzycy przedciążowej ciężarna dowiaduje się dopiero podczas pierwszego badania krwi.

Natomiast, cukrzyca ciążowa (inaczej: cukrzyca ciężarnych; GDM, ang. gestational diabetes mellitus) to każdy stan podwyższonego poziomu glukozy we krwi, pojawiający się u kobiet w ciąży, które dotąd nie miały stwierdzonej cukrzycy. Cukrzyca ciężarnych to obecnie jedno z najczęściej występujących powikłań w czasie ciąży. W zależności od badanej populacji występuje u 3-10% ciężarnych. Rozpoznanie stawia się zwykle pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży, po wykonaniu doustnego testu obciążenia glukozą (ang. oral glucose tolerance test, OGTT).

Za główną przyczynę cukrzycy ciążowej uznaje się zaburzenia hormonalne. W ciąży dochodzi do zwiększenia produkcji szeregu hormonów, min. prolaktyny, laktogenu łożyskowego, kortyzolu i glukagonu, które są antagonistami insuliny. Produkowana przez trzustkę insulina odpowiada za regulację poziomu cukru we krwi. Natomiast, wyżej wspomniane hormony niekiedy zaburzają wrażliwość organizmu na insulinę oraz mogą częściowo blokować jej działanie (wówczas rozwija się tzw. insulinooporność). Prowadzi to do wzrostu poziomu cukru we krwi.

Cukrzyca ciężarnych, jak sama nazwa wskazuje ustępuje po porodzie. Niestety, nie pozostaje bez echa i prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. u matki. Z badań wynika, że w ciągu 15 lat od porodu cukrzyca typu 2. zostanie zdiagnozowana u 30-45% kobiet, u których wcześniej rozpoznano cukrzycę ciążową.

Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej:

• zbyt duża masa ciała przed ciążą: nadwaga (BMI > 27 kg/m²) - zwiększa ryzyko cukrzycy ciężarnych 2,1-krotnie, otyłość (BMI > 30 kg/m²) - 3,6-krotnie, natomiast skrajna otyłość (BMI > 40 kg/m²) - 8,6–krotnie,
• zespół policystycznych jajników (PCOS),
• insulinooporność,
• wiek ciężarnej powyżej 35 lat,
• przebyta w czasie poprzedniej ciąży cukrzyca ciążowa,
• urodzenie dziecka o masie ciała powyżej 4 kg,
• dziecko z wadą z poprzedniej ciąży,
• zgon wewnątrzmaciczny w poprzedniej ciąży,
• wielorództwo (urodzenie przynajmniej 2 dzieci),
• cukrzyca typu 2. w bliskiej rodzinie (rodzice, rodzeństwo
• nadciśnienie tętnicze,
• hirsutyzm (nadmierne owłosienie).

Kiedy diagnozuje się cukrzycę ciążowa?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca badanie poziomu glukozy u kobiety ciężarnej już podczas pierwszej wizyty u ginekologa. Jeżeli wynik jest prawidłowy oraz nie występują wyżej wymienione czynniki zwiększające ryzyko cukrzycy ciążowej, następnym krokiem jest wykonanie badania OGTT (ang. oral glucose tolerance test, doustny test obciążenia glukozą). Test ten przeprowadza są między 24. a 28. tygodniem ciąży. Natomiast, w przypadku kobiet z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy ciężarnych, powinno wykonać się go możliwie najszybciej od potwierdzenia ciąży.

OGTT - doustny test obciążenia glukozą

Badanie to polega na trzykrotnym pobraniu krwi i zmierzeniu poziomu glukozy:

1. Na czczo (czyli przynajmniej 8h od ostatniego posiłku).
2. Po 1h od wypicia roztworu 75g glukozy.
3. Po 2h od wypicia roztworu 75g glukozy.

Zasady prawidłowego wykonywania OGTT:

1. Należy koniecznie być na czczo, czyli nie jeść i nie pić, nie żuć gumy w ciągu 8h poprzedzających badanie.
2. W poprzednich 3 dniach dieta i ilość wysiłku fizycznego powinna być standardową dla danej kobiety.
3. Roztwór powinien być przygotowany z 75 gramów glukozy (może być bez smaku, lub może mieć przez producenta nadany smak np. cytrynowy) rozpuszczonej w 250 ml wody. Nie należy dodawać cytryny w celu polepszenia smaku, ponieważ może ona zafałszować wynik.
4. Roztwór powinien być wypity w przeciągu 5 minut.
5. W trakcie badania, również podczas oczekiwania na kolejne pobrania krwi, powinno się odpoczywać przebywając w pozycji siedzącej.

Normy OGTT

Normy OGTT w populacji polskich ciężarnych są co jakiś czas aktualizowane. Obecnie obowiązują normy ustalone w 2014 roku i są one następujące:

• poziom glukozy na czczo – < 92 mg/dl (92 mg/dl jest już wartością nieprawidłową),
• poziom glukozy po 1h od wypicia roztworu 75g glukozy – < 180 mg/dl,
• poziom glukozy po 2h od wypicia roztworu 75g glukozy – < 153 mg/dl.

Jeżeli choć jedna z tych wartości będzie powyżej normy rozpoznajemy cukrzycę ciążową.

Leczenie cukrzycy ciążowej

Podstawowym celem leczenia cukrzycy ciążowej jest utrzymywanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi matki. Kobiety z cukrzycą ciążową powinny regularnie, zwykle 3-4 razy dziennie, wykonywać pomiary glikemii za pomocą glukometru.

Terapia cukrzycy najczęściej rozpoczyna się od wprowadzenia diety cukrzycowej. Zalecenia dietetyczne powinny być dostosowane indywidualnie do pacjentki, ze względu na różnice w masie ciała przed ciążą, przyrost masy ciała w ciąży, aktywność fizyczną, nawyki żywieniowe. Zasady dietetyczne dla pacjentek z cukrzycą ciążową zostały opracowane m.in. przez Szpital Uniwersytecki w Krakowie.

Gdy leczenie dietetyczne okaże się niewystarczające, konieczne jest włączenie insulinoterapii.

Wpływ cukrzycy ciążowej na płód

Glukoza występująca we krwi matki przez łożysko przenika do krwioobiegu płodu. W przypadku cukrzycy ciążowej, glukozy we krwi matki jest zbyt wiele, co może prowadzić do hiperglikemii również u płodu. Niekontrolowana cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko wad rozwojowych, takich jak:

• makrosomia płodu (za duża masa płodu względem wieku płodowego),
• hipotrofia płodu (płód za mały względem wieku płodowego) - częściej w cukrzycy przedciążowej,
• wady układu kostnego (np. zespół regresji kaudalnej),
• wady układu nerwowego (np. małogłowie),
• wady układu moczowo-płciowego (np. spodziectwo),
• wady serca (np. kardiomiopatia).

a więc cukrzyca ciążowa jest zagrożeniem zarówno dla zdrowia matki, jak i rozwoju nienarodzonego dziecka.

Wpływ cukrzycy ciążowej na ciężarną

Cukrzyca ciężarnych istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia m.in. następujących chorób w ciąży:

• nadciśnienie tętnicze,
• stan przedrzucawkowy i rzucawka,
• infekcje dróg moczowych.