MODY - czy cukrzyca u dzieci to zawsze typ 1?

Cukrzyca monogenowa

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na cukrzycę niemal w każdej grupie wiekowej. Do tej pory przyjęło się, że stwierdzenie cukrzycy u dziecka lub młodego dorosłego uprawnia do rozpoznania cukrzycy typu 1, natomiast obecność hiperglikemii u osoby dorosłej pozwala na postawienie diagnozy cukrzycy typu 2. Tymczasem, coraz większa dostępność badań genetycznych pozwala szybko i trafnie postawić rozpoznanie cukrzycy monogenowej. Właściwa diagnoza determinuje sposób leczenia i może uchronić chorego przed zbędną insulinoterapią.

Cukrzyca monogenowa występuje w następujących postaciach, której większość związana jest z dysfunkcją wydzielania insuliny. Najczęstsze z nich to:

• cukrzyca MODY,
• cukrzyca mitochondrialna,
• cukrzyca noworodkowa.

Kiedy możemy podejrzewać cukrzycę monogenową?

Wątpliwości, co do podporządkowania rozpoznania do właściwego typu powinny nasuwać się, gdy cukrzyca charakteryzuje się łagodnym przebiegiem klinicznym oraz występuje u kilku osób w rodzinie (zarówno typ 1, jak i typ 2).

Podstawą do weryfikacji uprzednio ustalonego rozpoznania jest:

• brak potwierdzenia obecności typowych autoprzeciwciał przy rozpoznaniu cukrzycy typu 1,
• obecność insuliny endogennej (produkowanej przez własny organizm), pomimo wielu lat trwania cukrzycy typu 1, co wiąże się też z bardzo małym dobowym zapotrzebowaniem na insulinę egzogenną,
• wczesny i łagodny początek choroby, zwykle między 10. a 30. rokiem życia, rzadko w 4. dekadzie,
• brak kwasicy ketonowej w momencie rozpoznania,
• prawidłowa masa ciała lub niewielka nadwaga, brak nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych u osoby chorej na cukrzycę typu 2 bez cech insulinooporności,
• stwierdzenie występowania tej choroby przynajmniej w trzech pokoleniach w rodzinie niezależnie od płci.
• częstsze występowanie powikłań mikronaczyniowych (z wyjątkiem typu związanego z mutacją w genie glukokinazy), takich jak retinopatia cukrzycowa, nefro- i neuropatia - związane zwykle z długim czasem trwania choroby,
• rzadsze niż w cukrzycy typu 2 występowanie powikłań makronaczyniowych (miażdżyca, udar mózgu, zawał serca, choroba niedokrwienna serca) - związane z brakiem innych czynników ryzyka miażdżycy.

W celu diagnostyki cukrzycy tego typu stosuje się specjalistyczne badania genetyczne, które obecnie wykonuje się jedynie u osób z potwierdzonymi przez lekarza kierującego wskazaniami. Ośrodkami diabetologicznymi zajmującymi się badaniami genetycznymi w kierunku cukrzycy monogenowej w Polsce są:

• Katedra Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Mikołaja Kopernika 15, 31-501 Kraków, tel. 12 424 83 01,
• Poradnia Genetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny, ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź, tel. 42 272 53 55

Cukrzyca typu MODY (z ang. Maturity Onset Diabetes of the Young):

• stanowi ok. 1-2% wszystkich przypadków (około 30 000-60 0000 osób w Polsce),
• dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący, czyli cechuje się jednakową częstością zachorowania u obu płci i jest przekazywana na kolejne pokolenia, zarówno przez kobiety, jak i przez mężczyzn,
• objawy pojawiają się zwykle w 2.–3. dekadzie życia,
• charakteryzuje się wczesnym i łagodnym początkiem bez kwasicy ketonowej oraz zachowaną endogenną produkcją insuliny.

Cukrzycę typu MODY można zdiagnozować poprzez:

1. Oznaczenie poziomu cukru we krwi na czczo.
2. OGTT - test doustnego obciążenia glukozą.
3. Badanie hemoglobiny glikowanej HbA1c.
4. Badanie na obecność przeciwciał przeciwko komórkom beta trzustki.
5. Badania genetyczne.

Leczenie cukrzycy typu MODY

Cukrzycę MODY niekiedy można kontrolować skuteczniej niż inne typy cukrzycy. Leczenie cukrzycy MODY 2 polega jedynie na stosowaniu odpowiedniej diety. W typie MODY 3, ze względu na znaczną wrażliwość na pochodne sulfonylomocznika, przez wiele lat można z powodzeniem stosować leczenie tymi lekami. W pozostałych przypadkach również może być wystarczające leczenie tylko doustnymi lekami obniżającymi poziom cukru we krwi. W niektórych typach MODY jednak konieczna jest insulinoterapia.

Cukrzyca mitochondrialna

• cukrzyca typu 2 odziedziczona po matce,
• związana jest z różnicami w sekwencji w mitochondrialnym DNA,
• diagnozowana zwykle w 3.–5. dekadzie życia,
• cechuje ją zmniejszenie wydzielania insuliny,
• mogą istnieć również nieprawidłowości dotyczące innych organów, uwidaczniane w nieprawidłowościach zapisu EKG, poprzez białkomocz czy dystrofie mięśniowe
• Leczenie: może być leczona dietą i pochodnymi sulfonylomocznika. Jednak, często się zdarza wczesna nieskuteczność tych leków i wtedy pacjent wymaga wdrożenia insulinoterapii.

Cukrzyca noworodkowa

Cukrzyca noworodkowa jest definiowana jako zachorowanie na cukrzycę przed 9. miesiącem życia. Zawsze wymaga diagnostyki różnicowej z cukrzycą typu 1. Może występować jako:

1. Przejściowa cukrzyca noworodkowa (transient neonatal diabetes mellitus – TNDM), która ustępuje w kilka do kilkanastu tygodni po diagnozie.

2. Utrwalona cukrzyca noworodkowa (permanent neonatal diabetes mellitus – PNDM), która ma charakter trwały. Noworodki z PNDM cechują się ponadto:

   • małą masą urodzeniową,
   • często znaczną hiperglikemią,
   • niekiedy może współistnieć kwasica ketonowa,
   • w odróżnieniu od typowej cukrzycy typu 1 nie stwierdza się obecności autoprzeciwciał przeciw antygenom komórek β,
   • zwykle diagnostyka opiera się na poszukiwaniu mutacji w genie KCNJ11 kodującym białko Kir6.2 - jest to najczęstsza mutacja stwierdzana w tym typie choroby. Jeżeli zostanie potwierdzona, możliwa jest efektywna i bezpieczna terapia pochodnymi sulfonylomocznika niezależnie od wieku dziecka.
   • inne rzadziej stwierdzane mutacje dotyczą genu insuliny i genu glukokinazy (potwierdzenie tych mutacji wymaga wdrożenia insulinoterapii) oraz genu ABCC8 kodujących białko SUR1 (w tej mutacji istnieje możliwość podjęcia próby leczenia pochodną sulfonylomocznika, stanowiącą alternatywę dla insulinoterapii).